予防接種費用の償還払いについて

 里帰り出産や長期入院等の事情により、滞在先（離島や県外）の医療機関で定期予防接種及び行政措置予防接種の費用が、手続きをすることで全額または一部公費負担で接種することができます。
 償還払いを受けるには、事前に申請書の提出が必要です。

◎必ず事前に健康保険課へご連絡ください。
◎接種料金は全額自己負担でお支払いただき、その後、本町が定めた額の範囲内で払い戻します。

対象となる予防接種

※定期予防接種は全て対象となります

• ジフテリア（D）
• 百日せき（P）
• 破傷風（T）
• 急性灰白髄炎[ポリオ]（IPV）
• 麻しん[はしか]（M）
• 風しん[三日はしか]（R）
• 日本脳炎
• 結核（BCG）
• ヒブワクチン
• 小児肺炎球菌
• 子宮頸がん（HPV）
• 水痘[みずぼうそう]
• インフルエンザ[高齢者]
• 肺炎球菌[高齢者]

　予防接種の種類により、接種年齢が決まっています。詳細はお問い合わせください。

※行政措置予防接種

• 高齢者肺炎球菌[定期予防接種の対象者外で、当該年度中に71歳以上になる方]

申請の方法（償還払いまでの流れ）

予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) [PDFファイル／28KB]に必要事項を記入し、健康保険課窓口へ提出ください。
※事前の申請がない場合、償還払いの対象になりません。
1の申請内容審査後、予防接種実施依頼書（第2号様式）を発行します。
予防接種費用の償還払いを受けるには、予防接種費用償還払申請書兼請求書(様式第3号) [PDFファイル／49KB]に、次の書類を添えて、窓口へ提出してください。

• 接種した医療機関発行の領収証（原本）
• 接種記録後の予診票（原本）
• 振込先通帳の写し
• 運転免許証、健康保険証等本人であることを確認できる書類
• 予防接種の記録を確認できる母子健康手帳
• 印鑑（認印可）

※償還払いの額は、予防接種に要した費用と町と委託契約医療機関との間で締結している予防接種費用のいずれか少ない額です。
※申請できるのは、接種の翌日から1年以内です。
※接種見合わせの際の問診料については、償還払いの対象外になります。

様式類

予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／28KB]
予防接種費用償還払申請書兼請求書 [PDFファイル／49KB]