令和2年度　西原町障がい福祉サービス利用者負担上限月額

① 対象

障がい福祉サービス支給期間が1年超過の決定者です。

② 負担上限月額

所得区分	世帯の収入状況	負担上限月額
一般 2	市町村民税課税世帯 （下記以外の世帯）	37,200円
一般 1	市町村民税課税世帯（※） （グループホーム等利用者 20歳以上の施設入所者 は除きます）	9,300円
低所得 2	市町村民税非課税世帯 （年間収入が80万円超えのもの）	0円
低所得 1	市町村民税非課税世帯 （年間収入が80万円以下のもの）	0円
生活保護	生活保護受給世帯	0円

【18歳以上の障がい者（18歳・19歳の施設入所者を除く）の世帯の範囲】
当該障がい者及び配偶者（配偶者がいない場合は、当該障がい者のみです）。

※　市町村民税所得割額が16万円未満（障がい児及び20歳未満の施設入所者は、28万円未満）のもの。

③ 必要書類

No	書類名	発行場所
1	印鑑（認印）
2	マイナンバーカード又は個人番号が記載された住民票の写し
3	福祉サービス受給者証（水色）
4	障害者手帳の写し
5	健康保険被保険者証及び健康保険限度額適用認定証の写し （※　療養介護の利用者のみ）
6	支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書	添付ファイル参照
7	世帯状況・収入・資産等申告書	添付ファイル参照
8	同意書	添付ファイル参照
9	委任状 （※　申請者が来庁できない場合のみ）	添付ファイル参照
10	委任状を作成できない申立書 （※　申請者が委任状を作成できない場合のみ）	添付ファイル参照
11	令和2年度所得課税証明書（世帯分） （※　今年1月1日時点で町外に居住していた方のみ）	1月1日に在住の 市町村役場税務課
12	令和元年納付分の租税額及び社会保険料額が確認できるもの	納付先
13	令和元年受給分の年金額及び手当額が確認できるもの	年金事務所
14	令和元年収入分の工賃及び就労収入等の源泉徴収票 （※　工賃及び就労収入がある方のみ）	就労先
15	グループホームの家賃証明書 （※　グループホームの利用者のみ）	グループホーム
16	被保護証明書 （※　生活保護の受給者のみ）	福祉事務所

※　申請者本人以外の方が発行場所で必要書類を受け取る場合は、委任状等が必要になることがありますので、事前確認してください。
※　書類に不備がある場合は、受付ができません。
※　来庁で提出する場合は、No.6～No.8の書類は、予めご記入をお願いします。
※　来庁で提出する場合は、No.9とNo.10は、どちらか1通の提出となります。
※　郵送で提出する場合は、No.9の代理人欄は「郵送」と記入して同封してください。
※　No.11の内容は、令和元年分の収入状況等です。
※　No.12は領収証書、No.13は通帳等で対応可能です。

様式ダウンロード

申請書・申告書・同意書・委任状・委任状を作成できない申立書【PDF:350KB】
申請書・申告書・同意書・委任状・委任状を作成できない申立書(記入例)【PDF:380KB】

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