様式第5号(第8条関係)

令和　　年　　月　　日　　

　西原町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

委任状

　私は、　　　　　　　　を代理人と認め、下記の入札に関する一切の権限を委任します。

記

　1　件名：令和７年度総合行政システム　クライアント端末整備事業

　2　代理人使用印鑑