様式第5号(第8条関係)

年　　月　　日　　

　西原町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

委任状

　私は、　　　　　　　　を代理人と認め、下記の入札に関する一切の権限を委任します。

記

　1　件名：西原東こども園アクセス通路整備工事地盤変動影響調査業務委託

　2　代理人使用印鑑

様式第6号(第9条関係)

年　　月　　日

　西原町長　　　　　　　　殿

　	住所

商号又は名称

代表者名　　　　　　　　　　　　印　　	
	代理人の場合は代表者名を記入した上、当該代理人の署名及び押印をすること。	印　	

入札書

　西原町工事執行規則及び入札説明書等の内容を承諾の上、下記のとおり入札します。

記

件　　名　　　西原東こども園アクセス通路整備工事地盤変動影響調査業務委託　　

金額	億	千万	百万	拾万	万	千	百	拾	円	　	

　注)　落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した金額(当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。