様式第2号(第5条関係)

　　　　　　　
年　　月　　日　　

　西原町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

競争参加資格確認申請書

　下記について、競争参加資格について確認されたく、書類を添えて申請します。

記

　　　　件　　　名　　西原東こども園アクセス通路整備工事地盤変動影響調査業務委託
　　　　入　札　日　　令和 ７年 ８月 22日

　添付書類　　　　施行実績を記載した書面
　　　　　　　　　配置予定に技術者の資格等を記載した書面
　　　　　　　　　

（様式第3-1号）

実績調書

契約期間	　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで	
業務名		
発注者		
契約金額（円）		
契約期間	　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで	
業務名		
発注者		
契約金額（円）		

契約期間	　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで	
業務名		
発注者		
契約金額（円）		

備考：１　契約金額は総額を記すものとする。						
	２　国（独立行政法人、公社及び公団を含む）又は地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を締結した実績を有し、これらのうち過去５箇年間に履行期限が到来した２以上の契約を全て誠実に履行していることについて記すものとする。