様式第7号(第6条関係)
使用料減免申請書
年　　月　　日　　
　　西原町長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　西原町都市公園条例(昭和53年西原町条例第23号)第9条の規定による使用料の減免をしてくださるよう下記のとおり申請します。
記
使用の目的	　	
使用の日時又は期間	令和　　年　　月　　日（　　）　　　時　　分～　　時　　分	
減免を受けようとする理由	西原町都市公園条例第９条第３項の規定による	
減免を受けようとする金額	全額	
その他の必要な事項	トイレ・水道等の使用	
　備考
　　1　申請者が法人である場合においては、「氏名」は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。（学校の場合は校長名）
　　2　「その他の必要な事項」の欄には、許可申請に当たって特記すべき事項を記載すること。