様式第4号(第2条関係)
都市公園使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　西 原 町 長　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
連絡先 TEL　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　　
　西原町都市公園条例(昭和53年西原町条例第23号)第4条第1項の許可を受けたいので、下記により申請します。
記
行為の種別	　　　　　　　　　　　　　　　　　利用人数（約　　　　　名）	
行為の目的		
日時又は期間	令和　　年　　月　　日（　　）　　時　　分～　　時　　分	
行為の場所		
行為の内容		
その他の必要な事項	　トイレ・水道等の使用	
　備考
　　1　申請者が法人である場合においては、「氏名」は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。（学校の場合は校長名）
　　2　「その他の必要な事項」の欄には、許可申請に当たって特記すべき事項を記載すること。