様式第6号(第7条関係)

西原町自治会事務所建設等補助金請求書

金　　　　　　　　　　円

　　　　　　年　　月付け、西原町指令第　　号に基づく　　　　年度西原町自治会事務所建設等補助金として上記の金額を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

自治会名　　　　　　　　　　
自治会長　　　　　　　　印　

　　西原町長　　　　　殿

振込先口座
金融機関名	(　　　　　　　　　　　　　　)銀行・金庫・農協	
支店等名	(　　　　　　　　　　　　　　)支店・支所・出張所	
預金種目	普通・当座	口座番号	　	
(フリガナ)	　	
口座名義