様式第4号(第6条関係)

自治会事務所建設等変更廃止承認申請書

年　　月　　日
　　　西原町長　　　　殿

自治会名　　　　　　　　　
自治会長　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日に提出した自治会事務所建設等計画について下記のとおり変更、廃止しますので、承認するよう申請します。
建築又は修繕の場所	西原町字	
建築又は修繕の面積	m2(別紙図面のとおり)　　　	
建築又は修繕の費用	円(別紙見積書のとおり)　　	
工事期間	自　　　　　年　　月　　日

至　　　　　年　　月　　日	
変更、廃止の理由