様式第2号(第4条関係)

自治会事務所建設等補助金申請書

年　　月　　日

　　　西原町長　　　　殿

自治会名　　　　　　　　　
自治会長　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日に提出しました自治会事務所建設等計画書のとおり自治会事務所を建設等したいので、西原町自治会事務所建設等補助金交付規則に基づき、補助金を交付するよう申請します。