様式第1号(第4条関係)

自治会事務所建設等計画書

年　　月　　日

　　　西原町長　　　　殿

自治会名　　　　　　　　　
自治会長　　　　　　　　印

　　下記のとおり自治会事務所を建設等したいので、関係書類を添えて計画書を提出します。
建築又は修繕の場所	西原町字	
建築又は修繕の面積	m2(別紙図面のとおり)　　　　	
建築又は修繕の費用	円(別紙見積書のとおり)　　　	
工事期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
種類	新築・改築・増築・修繕	
　交付申請額(修繕の場合)　　　　　　　　　　円