様式第3号(第7条関係)

　	西原町国民健康保険はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧施術担当者辞退届書	

年　　月　　日　

　　西原町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　
施術担当者　　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　施術担当者としての指定を辞退したいので、次のとおり届け出ます。
　1　添付書類等　　　施術担当者指定書
　2　辞退理由　―――――――――――――――――――――――――――――――――
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