様式第１号（第４条関係）

西原町国民健康保険はり・きゅう・あん摩マッサージ
指圧施術担当者指定申請書

　　　年　　　月　　　日

　　西　原　町　長　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所

申請者　氏名　　　　　　　　　   　　印

　　　 電話

施術担当者としての指定を受けたいので、次のとおり申請します。

施術者

	（氏名）	(生年月日)
　   年　 　　月　　   日	
	　　　　　　　　　（　　　　　 ）都道府県
はり師免許　　　　  第　　　 　号　　　　　　年　　　月　　　日	
	　　　　　　　　　（　　　　 　）都道府県
きゅう師免許　　　　第　　　 　号　　　　　　年　　　月　　　日	
	あん摩マッサージ　（　　　　　 ）都道府県
指圧師免許　　　　　第　　　 　号　　　　　　年　　　月　　　日	

施術所

	(名　称)	
	(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	(開設年月日)　　　　　　　年　　　月　　　日　（施術の種類）	
（添付書類）１．はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師免許証の写し
　　　　　　２．施術所開設届出証明書の写し
　　　　　　３．損害賠償責任保険加入明細書・領収書の写し