様式第7号(第14条関係)
　	指定番号	西後　第　　号	

西原町後期高齢者医療保険はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧施術明細書

(　　　　年　　　月施術分)　　　　　　
施術利用券番号	被保険者記号・番号	施術を受けた被保険者氏名	施術の種類	備考欄