様式第6号(第14条関係)
　	西原町国民健康保険はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧施術負担金請求書	

　	指定番号	西国　第　　号	
年　　月　　日　
　　西原町長　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月施術分の負担金を次のとおり請求します。
区分	施術利用券枚数	請求金額	
はり	枚	円	
きゅう	枚	円	
あん摩	枚	円	
マッサージ	枚	円	
指圧	枚	円	
合計	枚	円	
決定
(記入しないでください。)	　	　	
　(添付書類)施術明細書及び施術利用券
下記の口座に振り込んでください。
振込金融機関	銀行　　　支店　	預金の種類	普・当	
口座名義人	　	口座番号