様式第2号(第5条関係)	登録番号：にしはら・　　　　　―　	
西原町認知症高齢者等見守りSOSネットワーク事業登録票
　	申請日	年　　月　　日	
申請者	ふりがな	　	登録者との続柄	　
　	
	氏名	　			
	住所	　	電話番号	　	
登録者	ふりがな	　	旧姓	　	
	氏名	　	名前以外の
呼び名	　	
	住所		
		※過去の居住先(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日(　　歳)	性別	男・女	血液型	　型　Rh	
	電話番号	自宅：	
		携帯：
(GPS機能：有・無)　※有の場合は必ず位置情報設定を行ってください。	
連絡先	　第1連絡先	氏名	　
	続柄	　	
		住所		電話番号	(自宅)	
					(携帯)	
	　第2連絡先	氏名	　
	続柄	　	
		住所	　	電話番号	(自宅)	
					(携帯)	

※行方不明となった場合に使用しますので、下記まで詳細に記入をお願いします。
身体的特徴	○体格：(小柄・中肉中背・大柄・やせ・肥満)
○身長：　　　　　cm、体重：　　　　　kg
○髪型・髪色：(　　　　　　　　　　　　　　　)
○顔の形：(○・▽・□・卵型・その他　　　　　)
○ホクロ・傷跡など：無・有(　　　　　　　　　)
○メガネ：無・有
○その他の外見的特徴
(円背・すり足歩行など　　　　　　　　　　　)	主な疾病・障がい	
		　	
		かかりつけ医	
		　	
認知症状	名前	□答えられる　　　　　□旧姓(　　　　　　)で答える　　　　　　　　□答えられない	
	住所	□答えられる　　　　　□一部(市町村・番地など)で答える　　　　　　□答えられない	
	電話番号	□答えられる　　　　　□時々違う答え　　　　　　　　　　　　　　　□答えられない	
	家族の名前	□答えられる(誰を　　　　　　　　　)　　　□時々違う答え　　　　　□答えられない	
	意思疎通	□簡単な会話は可能　　　　　　□一方的に話す　　　　　　　　　□会話不成立	
	記　憶　力	□直前のことも忘れる　　　　　□前日のことは忘れる　　　　　　□内容による	
	　繰り返し話す内容反応する言葉　など	　	
道迷いに関わる状況	外出目的	□買物　□通院(　　　　　　　)　　□その他(　　　　　　　)	
	外出手段	□徒歩　　□自動車　□タクシー　　□バス　□その他(　　　　　　　)	
	外出頻度	□毎日　　□週に何度か　　□月に何度か	
	外出時間帯	　	
	外出範囲・ルート	□隣近所　　□町内　　□町外
具体的な場所：	
	捜索歴	□なし　□あり　　いつ頃：　　　　　　　　発見場所：
　　　　　　　　　時間帯：　　　　　　　　発見者：	
	警察保護歴	□なし　□あり　　いつ頃：　　　　　　　　発見場所：
　　　　　　　　　時間帯：　　　　　　　　発見者：	
	いつも持ち歩くもの	種類	□杖　□帽子　□かばん　□その他(　　　　　　　　　)	
		特徴	　	
【家族構成】	◎よく歩いている範囲(コースなど)、行きそうな場所など	
	　
　	
【担当民生委員】
電話番号：		
介護保険	要介護度	□未申請　□申請中　□自立　□サービス事業対象者　□要支援1・2　□要介護(　)	
	　認知症高齢者日常生活自立度	自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ	
	利用サービス	　	
	居宅介護支援事業所名	担当ケアマネージャー(　　　　　　　　　　　)
	
	電話番号	　	
その他
利用サービス	・どこシル伝言板登録(□あり→ID：　　　　　　　　　　□なし)
・災害時要援護者登録(□あり　□なし)
・救急キット申請　　(□あり　□なし)	
情報提供範囲	□関係機関(町役場、町地域包括支援センター、浦添警察署、町社会福祉協議会)
□協力者　(□自治会　□民生委員児童委員　□介護保険サービス事業者　□医療機関等)
□協力機関　□不特定多数の団体・個人
□県内　　(□行政　□包括　□警察　□社協　□その他の団体)
□県外　　(□行政　□包括　□警察　□社協　□その他の団体)	
同意書

　　私は、西原町認知症高齢者等見守りSOSネットワーク事業への登録にあたり、西原町役場、西原町地域包括支援センター、浦添警察署及び西原町社会福祉協議会が、登録票の記載した個人情報を共有し、行方不明発生時には、発見に必要な範囲の個人情報を協力者及び協力機関に提供し、必要に応じて連絡調整することに同意します。

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(後見人：　　　　　　　　　　　　　　　　)

代筆(家族等)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※本登録票は、西原町認知症高齢者等見守りSOSネットワーク事業以外の目的で使用することはありません。
※申請事項に変更が生じた場合(寝たきり・転居・特徴など)は必ずご連絡をお願いします。
登録者名：	　	登録番号：にしはら・　　　　　―　	

【写真１】上半身	

ここに胸から上の写真を貼ってください。

※最近撮影したものを貼ってください。

撮影日：　　　年　　　月頃	
【写真２】全身	

ここに全身写真を貼ってください。

※最近撮影したものを貼ってください。

撮影日：　　　年　　　月頃