様式第3号(第10条関係)
西 原 町 中 央 公 民 館 使 用 許 可 申 請 書　兼　許　可　書
年　　月　　日(　　)
住　　所	〒
	
代表者名		
(団体名)		
電話番号		
　次のとおり申請します。
使　用　日　時	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　  ：  　　～　　  ：
　　　　　　　　月　　　日(　　)　　　：　　　～　　　：
　　　　　　　　月　　　日(　　)　　　：　　　～　　　：
　　　　　　　　月　　　日(　　)　　　：　　　～　　　：
　　　　　　　　月　　　日(　　)　　　：　　　～　　　：	
≪ 施 設 ≫
1　ホール　　　　　　	≪ 設 備 ≫
　□テーブル(　　  ／40台)　　□イス(　　 ／300脚)
　□ワイヤレスマイク(　   ／6本)　□有線マイク(　   ／2本)
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　	
2　第1研修室
3　和室
4　調理室
5　小ホール	6　第2研修室
7　会議室
　　　　　　	
　□ワイヤレスアンプ
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
≪クーラー≫	使用の有無　(　　有　　・　　無　　)	
使　用　目　的
及　び　内　容	　	
使　用　人　員	　　　　　　　　　　　人	
　許可条件
　　1　会場準備及び後片付けは、使用者がすること。
　　2　建物その他の施設、設備等を汚損し、又は毀損しないこと。
　　3　承認を得ないで使用場所の変更及び備品の使用をしないこと。
　　4　他人に迷惑を及ぼす行為をしないこと。
　　5　その他職員及び警備員の指示に従うこと。	
受付日

　　　年　月　日	決　裁	教育長	部　長	課　長	館　長	係　長	係	
								
◎使用の申請を取り下げる場合は、使用期日の7日前までにしなければ、使用料は返還されません。
※中央公民館記載欄
上記のとおり許可します。　　　　年　　月　　日　　西原町中央公民館長　印