様式第2号(第2条関係)

第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　西原町長　　殿

印　　　　　

住民基本台帳の一部の写しの閲覧の請求について

　住民基本台帳法第11条の規定に基づき、下記のとおり住民基本台帳の一部の写しの閲覧を請求します。

請求機関の名称	　	
閲覧者	職名	　	氏名	　	
事務責任者	職名	　	氏名	　	
請求を必要とする事務の内容	　	
根拠法令	　	
請求事由を明らかにすることが困難な理由	　	
請求に係る住民の範囲