（様式３）

統括責任者実績書

１．統括責任者又は統括責任者になる予定の者について
氏名		

２．統括責任者の要件について
　統括責任者は学校でのICT支援員業務について、管理者又はICT支援員の実務経験を２年以上有すること。
（１）管理者又はICT支援員実務実績
業務名		
発注者名		
業務場所		
履行期間	自		
	至		

業務名		
発注者名		
業務場所		
履行期間	自		
	至		

備考：	１　上記に記載した業務実績を証明する契約書の写し等を添付すること。
２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を追加して作成すること。