様式第2号(第5条関係)

　　　　　　　
年　　月　　日　　

　西原町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

競争参加資格確認申請書

　下記について、競争参加資格について確認されたく、書類を添えて申請します。

記

　　　　　　　　　件　　　名　　令和7・8年度　西原町防災行政無線機能強化整備工事
　　　　　　　　　入　札　日　　令和７年１２月２日

　添付書類　　　　工事実績を記載した書面
　　　　　　　　　配置予定技術者の資格等を記載した書面
　　　　　　　　　経営事項審査結果通知書の写

（様式第3-1号）

実績調書

工期	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事名		
発注者		
契約金額（円）		

備考：１　契約金額は総額を記すものとする。						
	２　過去15年以内に沖縄県内にて発注された60MHｚ帯デジタル同報系行政無線システム（親局設備更新含む）の元請けとして施工実績を有し、これらをすべて誠実に履行していることについて記するものとする。