様式第4号(第6条関係)
登録番号　　　

令和5年度　西原町立開放学校体育施設使用登録申請書	
名称

(団体名)	　	チーム編成	クラブ

職場	
所在地	　	
代表者	住所		
	氏名	印	TEL	
連絡責任者	勤務先		
	住所		
	氏名	　	TEL	
No.	氏名	生年月日	勤務先又は職業	自宅住所	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
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4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
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19	　	　	　	　	
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21	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	
　　上記のとおり登録申請します。
　　　　　令和　　年　　月　　日
西原町教育員会　　殿